缺氧缺血性顱內(nèi)出血
缺氧缺血性顱內(nèi)出血以早產(chǎn)兒多見，胎齡愈小發(fā)生率愈高。出血部位以室管膜下的尾狀核最多見，易破入臨近的側(cè)腦室而成為室管膜下-腦室內(nèi)出血(SEH-IVH)。
發(fā)病機理
尚未完全明了，有待深入研究。
1.腦血流量調(diào)節(jié)功能降低
正常新生兒腦血管以舒張和收縮來調(diào)節(jié)進入腦組織的血流量，當血流量減少時腦血管舒張，而當血流量增加時腦血管則收縮，以這種功能保持進入腦組織的流量相對穩(wěn)定、缺氧缺血時血壓波動大，血流量的變化多，但此時腦血管的調(diào)節(jié)功能卻已降低，當血壓降低，血流量減少時，腦血管未能及時舒張，形成腦的低灌注，待血壓升高，血流量增加時，腦血管又未能及時收縮，轉(zhuǎn)變成高灌注，在這轉(zhuǎn)變過程中最易發(fā)生腦水腫和顱內(nèi)出血。而且低灌注本身也可引缺氧血性腦病。
2.腦組織代謝的異常
人體各臟器組織的代謝以腦需要的氧和葡萄糖量最高。缺氧缺血時能量供應不足，影響腦組織的代謝也最大，表現(xiàn)在①氧自身虛夸(O2-)使細胞膜發(fā)生過氧化反應而受到損害，當毛細血管壁細胞受損后滲透性增加，造成腦水腫。②細胞膜上鈣離子通道開放，細胞外Ca 流向細胞內(nèi)，破壞細胞的生存。③腦組織中腦啡吠增加，直接抑制呼吸，增加缺氧程度。④缺氧缺血時發(fā)生代謝性和呼吸性酸中毒。以上腦組織代謝的異常導致腦組織軟化、壞死、出血和形成空洞。
3.腦部對缺氧缺血的易感區(qū)
①不同胎齡胎兒和新生兒腦的成熟部位不同，對缺氧缺血的易感程度也不同。細胞豐富、血管多、代謝率高的區(qū)域需氧量高，對缺氧缺血最敏感。早產(chǎn)兒的易感區(qū)在腦室管膜下的生發(fā)層，因該區(qū)在胎兒28±周時細胞代謝最活躍，而且該區(qū)毛細血管缺乏結(jié)締組織的支持，容易出血。至胎齡32-34周后生發(fā)層的活躍細胞漸移至大腦皮層，留下的生發(fā)層由白質(zhì)替代，但因?qū)儆趧用}末梢區(qū)，供血量不足，仍可受缺氧缺血的影響。足月兒大腦皮層因活躍細胞的移入，成為易感區(qū)。②動脈末梢邊緣區(qū)由于供血少，血壓低，成為缺氧缺血的好發(fā)部位，足月兒的頂顳部是大腦前、中、后動脈末梢的交界區(qū)，最易發(fā)生病變、早產(chǎn)兒的腦室周圍的白質(zhì)區(qū)也屬動脈末梢區(qū)，易發(fā)生組織軟化。
病理改變
缺氧缺血后腦部先出現(xiàn)水腫、軟化、出血和壞死，以后形成空洞、腦室內(nèi)、珠網(wǎng)膜下、硬膜下都可能出血、病程長者腦部可能萎縮。
1.大腦病變 足月兒的病變多在腦皮質(zhì)，除水腫外尚有出血和壞死。形成小囊空腔后稱多囊腦(spelencephaly)，如形成大空洞稱為空洞腦(porencephalen)。
2.顱內(nèi)出血 早產(chǎn)兒出血部位多在室管膜下和腦室內(nèi)，足月兒多在大腦實質(zhì)內(nèi)(IPH)。其他如硬膜下出血(SDH)和蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)在足月兒和早產(chǎn)兒都可發(fā)生。
3.腦干病變 病變在腦干神經(jīng)核或白質(zhì)部痊。腦干也可因腦皮層的病變而出現(xiàn)繼發(fā)必萎縮。
缺氧缺血性腦病多因是足月兒窒息引起，窒息愈嚴重，時間愈長，腦病愈嚴重，后遺癥發(fā)生率也愈高。本病也可發(fā)生在早產(chǎn)兒，表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)的軟化(Periventricular Leukomalacia,PVLM)
臨床表現(xiàn)
出生前可能有提示宮內(nèi)窘迫的病史，分娩時胎心可能增快或減慢，或第二產(chǎn)程延長，羊水被胎糞污染，出生時有窒息史，復蘇后仍有意識、肌張力、呼吸節(jié)律、反向等方面改變，甚至出現(xiàn)驚厥。根據(jù)病情可分為三度：
輕度 表現(xiàn)為過度興奮，易激惹，肢體可出現(xiàn)顫動，肌張力正常或增高，擁抱反應和吸吮反射稍活躍，一般無驚厥，呼吸規(guī)則，瞳孔無改變。一天內(nèi)癥狀好轉(zhuǎn)，預后佳。
中度 患兒嗜睡，反應遲鈍，肌張力降低，擁抱反射和吸吮反射減弱，常有驚厥，呼吸可能不規(guī)則，瞳孔可能縮小，癥狀在三天內(nèi)已很明顯，約一周內(nèi)消失，存活者可能留有后遺癥。
重癥 患兒神志不清，肌張力松軟，擁抱反射和吸吮反射消失，反復發(fā)生驚厥，呼吸不規(guī)則，瞳孔不對稱，對光反應消失，病死率高，多在一擊內(nèi)死亡，存活者癥狀可持續(xù)數(shù)周，留有后遺癥。
常見的后遺癥有腦性癱瘓、腦積水、智能低下、癲癇等，如腦室周圍白質(zhì)軟化可能遺有運動障礙。
預后
尤其是重癥窒息60～80％發(fā)生HIE，雖然輕度者預后良好，嚴重者則在新生兒早期死亡或造成不可逆的腦損害，包括智能低下、腦性癱瘓、癲癇及共濟失調(diào)等。